Pelear en sesión: El poder de la relación terapéutica.

Hace unos días atendí a un hombre mayor bastante carismático e inteligente, pero superficial (es decir, sin permitirme intimar realmente con él). Las sesiones suelen ser muy amenas, llenas de historias emocionantes contadas con elocuencia, y muchos chistes (tanto suyos como míos). Sin embargo, por muy divertida que fuera la risoterapia, el problema persistía: percibía una máscara de "hombre relajado" que sólo conseguía distanciarnos emocionalmente. Así que hice lo que cualquier buen terapeuta haría en un proceso estancado: ¡me peleé con mi consultante y puse tensa la sesión!

Suena loco, lo admito; quizás uno de los mayores miedos que cualquier terapeuta o consejero en formación quiere evitar es acabar una sesión con un fuerte conflicto con su consultante/aconsejado. "El objetivo es que se sientan bien, que salgan plenos y dichosos", podrán pensar algunos... Pero te contaré un secreto que me quitó un enorme peso de encima en mi carrera: ¡El objetivo de la psicoterapia (o de la consejería) no es necesariamente que las personas se sientan cómodas y felices!

Lo sé, tal vez no logré mejorar el cómo suenan estas ideas, pero dame una oportunidad para explicarme. ¿Por qué "pelear" (es decir, usar un conflicto) durante las sesiones (con la incomodidad que eso implica) puede ser algo terapéutico? La razón se relaciona con el aquí y el ahora. En su libro El don de la terapia, el Dr. Irvin D. Yalom —psiquiatra, psicoterapeuta y catedrático de la Universidad de Stanford—, lo define así:

Se refiere a los acontecimientos inmediatos de la sesión terapéutica, a lo que está ocurriendo aquí (en este consultorio, en esta relación, en el espacio particular entre usted y yo) y ahora, en los minutos de esta sesión inmediata. [1]

Trabajar con el aquí y el ahora significa, a nivel práctico, tener la capacidad de detectar los patrones problemáticos de conducta que le aquejan a una persona en el allá (fuera del consultorio: en su casa, trabajo, grupo social, iglesia, etc.) y el entonces (desde su infancia, o en el horario extraterapéutico), manifestados en la interacción inmediata con nosotros.

Lo anterior asume una cosa importante: dichos patrones problemáticos aparecerán tarde o temprano en la relación terapéutica. Si una persona acude al proceso quejándose porque "las personas en su vida son incompetentes", ten por seguro que la relación contigo se teñirá de una sensación de evaluación constante de su parte (midiendo qué tan competente eres); o tal vez una persona se lamente diciendo que "nadie me escucha ni me entiende", y eventualmente manifestará dificultades al expresarse en la sesión, desembocando en el temido "usted tampoco me entiende".

He podido constatar la realidad de lo que Yalom llama microcosmos social, la idea de que la psicoterapia funciona como una pequeña representación de lo que suele ocurrir en la vida diaria de las personas. Por ejemplo, hace poco tiempo una persona con diagnóstico de distimia (una depresión persistente) me relataba cómo sus hijos tendían a abusar de su confianza: "Toño, no entiendo por qué me tratan así; el mayor trabaja pero nunca aporta a la casa, y aún así me roba dinero... y no hablemos del otro, porque él ni trabaja, ni se le ve mucho interés por salir adelante, y se la pasa fumando mariguana". El patrón conductual que sostenía esta relación con sus hijos pronto se manifestó en la relación que establecimos entre nosotros.

Ahora bien, antes de que pienses mal de mí: ¡no, no abusé de su confianza! ¡eso no fue lo que se manifestó entre nosotros! De hecho, un error común de aquellos que comienzan a familiarizarse con el aquí y el ahora es buscar equivalencias exactas entre los problemas del allá y el entonces y la relación terapéutica. A este respecto, el psicólogo clínico Juan José Ruiz Sánchez explica:

Es importante que el/la terapeuta FAP busque, no el parecido formal entre lo que el cliente refiere de su vida diaria y lo que hace o comenta verbalmente en la sesión, sino la equivalencia funcional. [2]

¿Qué es un terapeuta FAP? Se refiere a un terapeuta que practica la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP, por sus siglas en inglés), un enfoque conductual contextual que enfatiza la importancia de analizar la relación terapéutica, y utilizar dicho vínculo para promover el cambio. ¿Cómo lo logra? A través del análisis funcional de la conducta, una de las herramientas explicativas más poderosas con la cuenta la psicología (para aprender más, te invito a mi curso Consejería bíblica y psicoterapia, donde profundizamos en este y más temas).

Lo que el Dr. Ruíz explica es lo siguiente: más que buscar parecidos exactos en la forma de comportarse (en mi ejemplo, buscar abusos de confianza literales), necesitamos explorar qué procesos de aprendizaje se ponen en marcha a la hora de mantener una relación problemática (en este caso, el abuso de confianza).

¿Cómo se vería esto en el caso de esta persona con distimia e hijos abusivos? Bueno, preguntémonos lo siguiente (algo que, por cierto, hice en sesión): ¿Por qué será que estos hijos siguen abusando de la confianza de un padre o una madre amorosa? ¿Será que esa conducta sólo tiene que ver con ellos? ¿O cabe la posibilidad de que los padres tengan algo que ver? Sí, mis preguntas son retóricas: ¡claro que tiene todo que ver! Al final, si ellos decidieran establecer un límite personal, las cosas pudieran cambiar.

Lo anterior puede sonar obvio pero, ¿por qué no lo hacía entonces? Puede haber miles de razones por las que una persona no establece un límite; en el caso específico que te relato, tenía que ver con su abordaje al conflicto: dada su historia de aprendizaje, veía el conflicto como algo terrible, un boleto garantizado al abandono y la soledad. ¿Quién querría establecer un límite, si la consecuencia de ello sería algo tan horrible? ¡Nadie!

Con esta información, muchas cosas empezaron a cobrar sentido respecto al vínculo que establecimos a lo largo del proceso: en más de una ocasión noté cómo mis intervenciones producían cierta confusión, pero nunca me lo decía; muchas veces, cuando yo ponía el ventilador en su máximo nivel (soy un hombre caluroso), prefería cambiarse de lugar con tal de no pedirme bajar el aire (o cambiar la dirección); en un par de ocasiones tuve que pasar a esta persona diez minutos después de la hora agendada, pero siempre mostró gran comprensión... ¿Puedes ver el microcosmos? Su queja respecto a la relación con sus hijos se explicaba (en parte) por su dificultad de abordar el conflicto de una manera sana y asertiva, misma dificultad que se manifestó durante las sesiones que tuvimos.

Debo hacer una pausa y advertir lo siguiente: el aquí y el ahora no es una receta universal, sino una herramienta contextual. ¿Qué quiere decir eso? Que lo utilizamos dependiendo del contexto: de la persona con la que trabajamos, de su historia de aprendizaje, de su queja, etc. En el caso clínico que te relaté (y en el que seguramente viste en este video), era importante moldear y reforzar la asertividad para lograr un conflicto sano, en lugar de evitarlo. No obstante, otra persona puede no tener problemas en establecer límites y encarar el conflicto asertivamente, por lo que yo no procedería de la misma manera. Todo depende del contexto. Nuevamente, el Dr. Ruíz afirma:

Hay que advertir que las CCR son idiosincráticas y personales de cada persona, historia personal y circunstancias, y que lo que en un caso o en un momento de la terapia puede ser un tipo funcional de CCR, en otro puede ser de otro tipo. [3]

¿Qué es una CCR? Son las siglas para Conducta Clínicamente Relevante; estas se refieren a los comportamientos observados durante la sesión (en el aquí y el ahora), y que se relacionan ya sea:

1. Con la queja o el motivo de consulta (a las que llamamos CCR1).

2. Con la meta terapéutica (llamadas CCR2).

3. Con las explicaciones que la persona tiene de su problema (nombradas CCR3).

Las CCR son detectadas utilizando el aquí y el ahora. Es por esa razón que, en algunos casos, lo mejor que podemos hacer para el progreso terapéutico es... ¡pelearte durante la sesión! (pero no siempre, recuérdalo).

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Referencias bibliográficas.

[1] Yalom, I. D. (2019) El don de la terapia. Emecé.

[2] Ruíz Sánchez, J. J. (2021) Manual de terapias conductuales contextuales. Psara ediciones.

[3] Íbidem.